Kỳ 1: 3 VỤ KIỆN – Cột mốc lịch sử “KHỞI ĐỘNG” vì an toàn người bệnh

Bài chia sẻ số 41

Quản lý báo cáo sự cố tại các bệnh viện đã đi vào thành nề nếp và ăn sâu vào trong tư tưởng của NVYT. Nhưng Nhật liệu đã cos bề dày lịch sử không?

Cột mốc lịch sử để khởi động phong trào báo cáo sự cố rủi ro tại Nhật.

Rất nhiều bài học cho nvyt được soạn thảo về chủ đề này như 1 kiến thức cơ bản nhất và sự kiện liên quan được coi như cột mốc làm gương là 3 sự kiện nghiêm trọng khiến “CẢNH SÁT” “TRUYỀN THÔNG” vào cuộc và soi ngành y. Vụ việc từ 1999 – 2000 nhờ cột mốc này ngành y đã vào cuộc, sau nhiều cố gắng để có được một quy trình phòng chống cự cố, báo cáo sự cố và xử lý sự cố bài bản và nvyt hành nghề yên tâm hơn.

Vụ thứ nhất: mổ nhầm bệnh nhân.

Tháng 1 năm 1999 tại bệnh viện trường đại học y khoa Yokohama

Nhầm bệnh nhân mổ phổi và tim dẫn đến phẫu thuật nhầm cả 2 và đến phút cuối chưa phát hiện. Bệnh nhân A 74 tuổi mổ cần mổ tim, bệnh nhân B 64 tuổi cần mổ phổi thì đã mổ nhầm cho cả hai cắt đi phần lành và và phần cần điều trị thì k được thực hiện. Thêm vào nữa máu của bệnh nhân A đã tích từ trước đã được truyền cho bệnh nhân B trong khi phẫu thuật.

Liên quan đến sự cố này có vô và những nghi vấn mà từ bác sĩ gây mê, bác sĩ mổ đã cảm nhận được về chuyên môn như chức năng tim lúc mổ nhẹ hơn, khối u ở phổi và nhiều tình thắc mắc về đặc trưng của bệnh nhân như có răng giả, màu tóc … nhưng cuối cùng cho đến khi phẫu thuật kết thúc chưa được phát hiện.

Kết quả e kíp: 2 bác sĩ phẫu thuật, 2 bác sĩ gây mê, và điều dưỡng đã bị tòa án sử mà đặc biệt điều dưỡng phòng mổ đã bị phạt tù và 5 người còn lại bị phạt tiền.

Vụ án này truyền thông đưa tin 1 thời gian khá dài, đặt dấu nghi vấn về quy trình cần có các lỗ hổng trong bảng kiểm và vô vàn thứ khác.

Vụ thứ hai: Tiêm nhầm thuốc Chlorhexidine Gluconate Solution vào tĩnh mạch gây tử vong.

Tháng 2 năm 1999 tại bệnh viện công lập Hiro Tokyo, sau kết thúc truyền kháng sinh điều dưỡng thay vì tiêm thuốc Heparin để chống đông dịch dây truyền đã tiêm nhâm thuốc khử trùng dùng để xử lý khử trùng vết thương Chlorhexidine Gluconate Solution bệnh nhân khó thở, tê tay. Thời điểm nhầm thuốc thì dung dịch khử khuẩn vẫn đọng lại ở dây truyền dịch và chỉ khoảng 1ml đã vào mạch máu, nhưng do bệnh nhân báo cáo triệu chứng bất thường và nhận y lệnh bác sĩ đã cho truyền dịch vô tình tiêm nốt 8-9ml dung dịch khử khuẩn vào mạch máu và tử vong ngay sau đó.

Ngay trong ngày phía bệnh viện đã phần nào phát hiện ra nguyên nhân tiêm nhầm nhưng giải thích không kịp thời, không rõ ràng và không minh bạch với gia đình, chậm chễ báo với phía cảnh sát về sự cố y khoa, viết giấy chứng tử về thời gian và nguyên nhân tử vong cũng không đồng nhất ở các loại giấy tờ, chậm trễ trong liên lạc nội bộ, sử lý sau khi tử vong, chậm trễ liên hệ với cảnh sát là nhiều điểm truyền thông đưa tin.

Kết quả thì phía Viện đã phải bồi thường hơn 12 tỷ đồng, 2 điều dưỡng cũng bị phạt tù và bệnh viện trên toàn quốc qua đó đã rút ra rất nhiều bài học về xử lý sau sự cố.

Vụ thứ 3: Sử dụng nhầm dung dịch ethanol thay cho nước cất cho máy làm ẩm của máy thở gây tử vong.

Tháng 2 năm 2000 tại bệnh viện trực thuộc đại học y khoa Kyoto, sử dụng nhầm ethanol thay cho nước cất và kéo dài 53 tiếng với 1100 ml ethanol thì mới phát hiện và bệnh nhân đã tử vong.

Phía bệnh viện đã rõ nguyên nhân gây tử vong nhưng trên giấy chứng tử nguyên nhân mất không ghi rõ và chậm việc tới gia đình giải thích vụ việc. Đây cũng là một vụ phía bệnh viện ngay từ phút đầu đã không minh bạch về sự cố và giới truyền thông đã đưa tin.

Kết quả: Ngoài phạt tiền cũng đã sử phạt tù với các điều dưỡng trực tiếp gây nên sự cố.

Qua các vụ án trên được truyền thông biết tới, trong ngành nhắc đến nhiều để giáo dục nhân viên y tế hiểu như là mốc lịch sử để mở ra một trang mới về kích hoạt hệ thống báo cáo, xử lý sự cố bài bản quy chuẩn hơn. Nhìn nhận lại lỗ hổng trong quy trình sử lý của chính BV mình, xử lý sự cố đã phù hợp chưa, điều cải tiến hệ thống quy trình. Đặc biệt chuyển đổi lỗi từ quy chuẩn lỗi cá nhân sang lỗi hệ thống, lỗi của tổ chức, cũng tạo nên phong trào triển khai giúp an toàn cho người bệnh.

Ở vụ thứ 2: Buổi sáng bn tử vong nhưng phải đến chiều tối mới liên hệ được với viện trưởng hay các thành viên trong ban phòng chống sự cố. Điều đó cho thấy giải quyết vấn đề sẽ chậm và không đồng nhất. Hoặc cách sử lý gây thêm bất mãn cho gia đình ví dụ như ngay sau khi mất điều dưỡng gói ghém hết tư trang người bệnh và mang tới nhà tang lễ trả gia đình ngay lập tức cũng bị đặt dấu hỏi vì thông thường ở Nhật phí bệnh viện sẽ hỏi gia đình có nguyện vọng gì với hành lý của người đã mất chứ không hành xử như vậy.

Nhật bản tạm xem trong vấn đề QUẢN LÝ RỦI RO AN TOÀN NGƯỜI BỆNH thực hành trước chúng ta khoảng 20 năm, sẽ còn nhiều thứ để học được từ cách xây dựng và từ các bài học thực tế. Rất mong sẽ có thể tổng kết để chia sẻ tới anh em để có bài học cho chính chúng ta.

Mình biết CHIR đã đi qua nhiều bệnh viện để thực hiện thuyết phục anh em hiểu việc triển khai, báo cáo, xây dựng hệ thống báo cáo sự cố. Mình cảm kích và ủng hộ. Chắc chắn đến lúc nào đó khi hệ thống được hoàn thiện thì trách nhiệm cá nhân sẽ được giảm bớt, nvyt được làm việc dưới hệ thống an toàn và yên tâm để hành nghề.

Hiện tại Nhật đã chuẩn hóa về quy trình sử lý theo cấp độ bênh viện, chuẩn hóa giấy tờ báo cáo, form mẫu báo cáo, chia cấp bậc sự cố bài bản và mừng nhất là các ca nghiêm trọng đã giảm. Mình mong một ngày các bệnh viện CHIR đi qua sẽ cũng chia sẻ chuẩn hóa quy trình báo các để mọi người cập nhập được thông tin và không lặp lại sai sót đã xảy ra ở bệnh viện bạn. Điều mà các bv Nhật đang chia sẻ cho nhau rất hiệu quả.

Trong các bài tiếp theo mình sẽ chia sẻ thêm về các thông tin khác trong quy trình này. Có dấu mốc nào làm nên phòng trào để các bv ở VN triển khai hiệu quả?

Note: If you feel good and useful article, you can take it as a document. But I recommend that you have to write the source and share the WEB link as well as the youtube channel link that I attached at the end of the post.

Lưu ý: Nếu cảm thấy bài viết hay và bổ ích, các bạn có thể lấy làm tư liệu. Nhưng đề nghị các bạn phải ghi nguồn và chia sẻ link trang WEB cũng như link kênh youtube mà mình đính kèm cuối bài.

Hãy liên hệ với chúng tôi:

#こころメディ合同会社
💚KOKOROMEDICAL LLC💚
(Kết nối y tế Nhật Việt)

: 〒121-0055 Tokyoto Adachiku Kahei 1-1-9
: 03-5856-1516
: 03-5856-1516
: kokoromedi@kokoromedi.com
: https://www.kokoromedi.com
: https://m.facebook.com/ytekokoromedical/?ref=bookmarks
: https://www.youtube.com/watch?v=x7hb8-pTi6Y&t

Rất mong tiếp tục nhận được sự giúp đỡ từ các chuyên gia đa ngành và sự ủng hộ của cộng đồng.

Lĩnh vực hoạt động KOKORO MEDICAL

1. Tổ chức các lớp học ngắn và dài hạn cho các cán bộ y tế của 2 nước Việt Nam – Nhật Bản.
2. Cung cấp kênh thông tin và các bài học về Y tế Nhật Bản qua kênh youtube
3. Kết nối doanh nghiệp trong lĩnh vực y tế.
4. Hỗ trợ biên phiên dịch tiếng Nhật-Việt.
5. Hỗ trợ người Việt khám và chữa bệnh tại Nhật.